Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)

Es un trastorno en el desarrollo de la atención, en el control de la impulsividad y en la conducta (hiperactividad), de causa poco clara, probablemente con la intervención de factores genéticos y ambientales, en el que existe una alteración a nivel del sistema nervioso central, que aparece tempranamente, es crónico ya que aunque mejore, siempre queda algo, y no es atribuible a retraso mental, sordera, ceguera o severa alteración emocional.

Existe una gran confusión respecto a la terminología: hiperactividad, hiperquinesia, síndrome impulsivo hipercinético (básicamente igual que el TDAH pero diagnosticado por el CIE10 en vez de por el DSM-IV), disfunción cerebral mínima, trastorno de atención con hiperactividad, etc.

Es una de las alteraciones infantiles más diagnosticadas. Menos de la mitad de los afectados ha recibido un diagnóstico adecuado, y aún menos reciben el adecuado tratamiento. Actualmente se ha convertido en uno de los trastornos más estudiados. Afecta al  3-5% de los niños en edad escolar, aproximadamente uno por aula escolar. Predomina en varones (cuatro niños por cada niña).

Generalmente, se diagnostica en los primeros años de la enseñanza primaria, pero se requiere más atención y por períodos más prolongados. Sin embargo, algunos síntomas como la inquietud extrema y el déficit de atención están ya presentes a edades muy tempranas, prácticamente desde que nacen. Con frecuencia, este trastorno persiste en la adolescencia y en la vida adulta.

 ¿Dónde se manifiesta?

El TDAH se manifiesta en mayor o menor medida en casi todas las situaciones y entornos de la vida del niño: en casa, en el colegio, con los abuelos, haciendo la tarea escolar, viendo la televisión, etc. Sin embargo, los síntomas del TDAH se agravan en situaciones de mayor desorganización, por ejemplo lugares ruidosos, con mucha gente, etc. y en situaciones que requieren atención sostenida o tareas repetitivas. Es lo que se llama variabilidad situacional, aunque aparezcan síntomas en todas las situaciones, en unas son más graves que en otras. La intensidad con la que se producen los síntomas es diferente.

 CLASIFICACIÓN:

 Criterios diagnósticos (DSM IV, APA, 1993):

HIPERACTIVIDAD/IMPULSIVIDAD: Tener 6 ó más de los siguientes síntomas, con una evolución de al menos 6 meses y considerando el grado de desarrollo.

Hiperactividad:

1. Agitación de manos y brazos, se mueven en el asiento.
2. Se levantan cuando deberían estar sentados.
3. Corren y saltan en situaciones inapropiadas.
4. Dificultad para jugar o participar tranquilamente.
5. Excitados a menudo, "como una moto".
6. Hablan excesivamente.

Impulsividad:

7. Realizan preguntas sobre cuestiones ya contestadas.
8. Dificultad para guardar el turno en actividades de grupo.
9. Interrumpen o se entrometen en los asuntos de los demás.

FALTA DE ATENCIÓN: Tener 6 o más de los siguientes síntomas, con una evolución de al menos 6 meses y considerando el grado de desarrollo.

1. No atienden detalles, cometen errores.
2. Dificultad para mantener la atención.
3. Sordera ficticia.
4. No siguen instrucciones, no terminan las tareas.
5. Dificultad para organizarse.
6. Evitan tareas que requieren esfuerzo continuado.
7. Olvidan y pierden cosas necesarias para las tareas que están realizando.
8. Fácil distracción por estímulos externos.
9. Olvidadizos en las actividades diarias.

Requisitos:

Para poder considerar estos síntomas, se deben cumplir los siguientes requisitos:

• Aparecer no más tarde de los 7 años.
• Presentarse en dos o más situaciones. Para que sea hiperactividad no puede haber otro trastorno por encima de este.
• No debe aparecer exclusivamente durante el curso de un desorden agudo de desarrollo, esquizofrenia u otro desorden psicótico.
• Tampoco se puede justificar por un desorden de humor, de ansiedad, disociativo o de personalidad.

Clasificación (DSM-IV, APA, 1993):

1. Desorden de atención/hiperactividad con predominio del tipo de falta de atención. Existe falta de atención y no hay indicios de hiperactividad-impulsividad en los 6 meses anteriores.
2. Desorden de atención/hiperactividad con predominio de hiperactividad. Existe hiperactividad y no hay indicios de falta de atención en los 6 meses anteriores.
3. Desorden de atención/hiperactividad combinado. Se encuentra tanto el criterio de hiperactividad-impulsividad como el de falta de atención en los 6 meses anteriores. Es el TDAH propiamente dicho.
4. Desorden de atención/hiperactividad no especificado. Se emplea para los desórdenes con prominentes síntomas de déficit de atención e hiperactividad-impulsividad, pero no tienen los criterios diagnósticos para incluirlos dentro del síndrome.

Se aplica a todos los casos en los que no se sigue algún criterio. Falta algún criterio o han aparecido después de los siete años, etc.

Clasificación (ICD-10, Sistema de Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales):

Trastornos hipercinéticos:

Trastorno de la actividad y de la atención. Siempre y cuando estén presentes tanto la falta de atención (al menos 6 síntomas) como la hiperactividad (al menos 3 síntomas) y la impulsividad (al menos 1 síntoma).

• Trastorno hipercinético disocial.
• Otros trastornos hipercinéticos.
• Trastorno hipercinético no especificado.

TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

Objetivos de la intervención:

1. Mejorar o anular los síntomas del TDAH: exceso de actividad, déficit de atención, etc.
2. Reducir o eliminar los síntomas asociados como la agresividad, el  nerviosismo, la desobediencia, etc.
3. Mejorar las consecuencias del TDAH: aprendizaje, lenguaje, escritura, relación social, adaptación emocional, autoestima, actitud en el entorno familiar, etc.

Aspectos básicos de la intervención:

• Información exhaustiva a padres y profesores.
• Intervención farmacológica.
• Intervención psicopedagógica.

Intervención farmacológica:

Puede ser de dos tipos:

Medicación psicoestimulante: metilfenidato, dextroanfetaminas, “pelmoline”.

Entre un 80 y un 90% de hiperactivos lo  toman en algún momento. Mejora directamente la  atención sostenida en la tarea, la concentración, el control de los impulsos y la conducta disruptiva, e indirectamente la conducta académica y el funcionamiento social.

El efecto que tiene sobre la conducta es aproximadamente a los 15 minutos de su ingestión. Las consecuencias negativas que tienen son la reducción del apetito, insomnio, irritabilidad, dolor de cabeza, dolor de estómago, tics, conducta rebote, efectos en el crecimiento, aumento de peso y adicción. Por eso es mejor utilizarlo como último recurso, debería ser la última opción y siempre que la severidad de los síntomas y conductas disruptivas así lo aconsejen.

Medicación psicotrópica: antidepresivos, como desipramina e imipramina, con efectos similares a los estimulantes. Son utilizados en niños que no responden a los estimulantes o que presentan ansiedad motora.

Intervención conductual:

Aspectos generales:

1. Reducir la duración de la tarea para ajustarla a su capacidad.
2. Realizar supervisión frecuente del trabajo del niño para estructurar la situación.
3. Diseñar una hoja de registro para anotar los progresos del alumno para él, para que pueda ver sus progresos.
4. Estimular al alumno con tareas a color, con texturas,  formas, etc. para facilitar la atención del niño, que le llame la atención.
5. Utilizar reglas escritas o relojes para establecer el tiempo destinado a la tarea, etc.

Modificación de conducta:

Básicamente los objetivos son dos:

1. Destinada al incremente de la conducta deseada:

• Reforzamiento positivo, ofrecer al niño un estímulo positivo.
• Programas de economía de fichas, cada vez que el niño emita la conducta positiva se le da una ficha y cuando tenga un cúmulo de fichas se le da un premio
• Contrato conductual.

2. Destinada a la disminución de conductas disruptivas:

• Extinción, no reforzar.
• Coste de respuesta: cuando el niño emita la conducta que queremos extinguir, retiramos el estímulo positivo.
• Tiempo fuera: el niño está en el aula y cuando emite la conducta que queremos extinguir, lo sacamos de la situación en la que se encuentra.
• Reforzamiento de conductas incompatibles: consiste en hacer desaparecer una conducta reforzando con la conducta contraria.
• Técnicas de compensatoria: por ejemplo, si un niño le quita un paquete de cromos a otro, éste deberá devolvérselo y darle cinco cromos más que no tenga repetido.

En general, estas técnicas producen mejoras del comportamiento dentro del aula, pero tienen problemas de mantenimiento después de la intervención y de generalización a otros entornos (habría que entrenar a padres en estos procedimientos), por eso se recomienda  incluir otras intervenciones.

Intervención cognitiva conductual:

Entrenamiento en autocontrol:

Ayudarle a pensar en los pasos necesarios para hacer una tarea con éxito. Para esto se utiliza un entrenamiento autoinstruccional que cosiste en enseñarles a seguir instrucciones autodirigidas como detenerse antes de empezar la tarea, repetir las instrucciones, describir la naturaleza de la labor a realizar, verbalizar posibles formas de realizarla, anticipar las consecuencias de cada método y decidir el método. ¿Esto cómo se hace? Aplicando una serie de fases:

1. Tomar conciencia de que utilizamos pasos para realizar las tareas.
2. Proponer las autoinstrucciones.
3. El profesor realiza una tarea sencilla aplicando las autoinstrucciones.
4. El profesor dice cada paso y el niño realiza la tarea.
5. El niño dice cada paso mientras realiza la tarea.
6. El niño susurra las autoinstrucciones al realizar cualquier tarea.
7. Se generaliza su uso a todo tipo de tareas del colegio.
8. Se generaliza a los deberes de casa.
9. El niño usa las autoinstrucciones en el aula.
10. El piensa las autoinstrucciones mientras realiza la tarea.

Entrenamiento en habilidades sociales:

Consiste en entrenar al niño para que pueda reconocer los problemas, explicar sus causas, formular soluciones alternativas, valorar sus consecuencias.

Intervienen en cuatro áreas: entrenamiento en cada una de las habilidades sociales (asertividad, relaciones comunicativas, parafrasear, etc.), reducción de la ansiedad (relajación), reestructuración cognitiva (orientada a modificar valores, creencias, cogniciones y/o actitudes), y entrenamiento en resolución de problemas.

SÍNDROME DE ASPERGER

DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS

El síndrome de Asperger (AS) es un trastorno severo del desarrollo, considerado como un trastorno neuro-biológico en el cual existen desviaciones o anormalidades en los siguientes aspectos del desarrollo: 

• Conexiones y habilidades sociales. 
• Uso del lenguaje con fines comunicativos.
• Características de comportamiento relacionados con rasgos repetitivos o perseverantes.
• Una limitada gama de intereses. 
• En la mayoría de los casos torpeza motora.

Los niños con este diagnóstico tienen severas y crónicas incapacidades en lo social, conductual y comunicacional. Cada niño no es igual, pero algunas de las características pueden ser: 

• Socialmente torpe y difícil de manejar en su relación con otros niños y/o adultos.
• Ingenuo y crédulo. 
• A menudo sin conciencia de los sentimientos e intenciones de otros. 
• Con grandes dificultades para llevar y mantener el ritmo normal de una conversación. Se altera fácilmente por cambios en rutinas y transiciones. 
• Literal en lenguaje y comprensión. 
• Muy sensible a sonidos fuertes, colores, luces, olores o sabores.
• Fijación en un tema u objeto del que pueden llegar a ser auténticos expertos.
• Físicamente torpe en deportes.
• Incapacidad para hacer o mantener amigos de su misma edad.

Estos niños pueden tener:

• Memoria inusual para detalles. 
• Problemas de sueño o de alimentación. 
• Problemas para comprender cosas que han oído o leído. 
• Patrones de lenguaje poco usuales (observaciones objetivas y/o relevantes) .
• Hablar en forma extraña o pomposa Voz muy alta o monótona. 
• Tendencia a balancearse, inquietarse o caminar mientras se concentran.

EVALUACIÓN

En cuanto al qué evaluar en un caso de Síndrome de Asperger, serán de especial importancia los factores adaptativos de carácter conductual y social. Además, la intervención tendrá como objetos principales el propio sujeto y su entorno.

El colegio resultará un lugar idóneo para detectar déficits en habilidades sociales, puesto que es un contexto en el que pasan muchas horas y en el que se ven obligados a interactuar con otros en diversas situaciones. En el caso de los alumnos con síndrome de Asperger podemos encontrar, además, alguna de las siguientes dificultades propias del síndrome, y que inciden aún más en esta problemática: déficit en la comunicación social, inflexibilidad mental y comportamental, en algunos casos torpeza motora, dificultad en procesos de toma de decisiones, gestión del tiempo, resolución de problemas, interés obsesivo por temas poco comunes a niños de su edad, incomprensión de reglas sociales convencionales, juegos de reglas....

INTERVENCIÓN

A la hora de establecer unos objetivos generales de trabajo, de cara a paliar estos déficits, se consideran prioritarios:

1. Promover la adquisición de estrategias de flexibilidad que ayuden a enfrentarse a los problemas cotidianos, estableciendo siempre un proceso lógico de menor a mayor dificultad, comenzando siempre por los contextos más cercanos.
2. Crear un marco de reflexión sobre la propia competencia interpersonal de forma que puedan mejorarla, trabajando habilidades de autorregulación y retroalimentación desde el primer momento.
3. Trabajar la motivación, incrementar el sentimiento de competencia (autoestima), comenzando con habilidades sencillas, favoreciendo en un primer momento un aprendizaje sin errores.
4. Corregir conceptos erróneos en cuanto a sí mismos y a los demás.
5. Intervenir funcionalmente, es decir, lo que se aprende tiene aplicabilidad inmediata en la vida cotidiana. Es evidente, que todos estos objetivos han de ser operativizados, favoreciendo la descomposición de cada habilidad en pequeños pasos y, tanto en el trabajo individual como en pequeños grupos, estableciendo un sistema individualizado, teniendo en cuenta las características particulares, intereses, preferencias y contextos habituales de cada individuo.

AUTISMO

El autismo es una alteración que se da en el neurodesarrollo de competencias sociales, comunicativas y lingüísticas y, de las habilidades para la simbolización y la flexibilidad.

En el momento actual existen algunas confusiones a cerca de los distintos términos empleados para referirnos a este conjunto de alteraciones psicológicas y conductuales. Así pues podemos oír hablar de los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD), que deben su nombre al manual estadístico donde se recogen todas las alteraciones de carácter psicológico, el DSM-IV-TR.

Según este manual los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) son una "perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo: habilidades para la interacción social, habilidades para la comunicación, presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipadas. Las alteraciones cualitativas (...) son claramente impropias del nivel de desarrollo o edad mental del sujeto." (DSM-IV-TR)

Sin embargo, cada vez es más clara la idea de que más que un conjunto cerrado estanco, el autismo ha de verse como un CONTÍNUO de posibilidades, como un ESPECTRO en el que las presentaciones son altamente heterogéneas, que implica que individuos con un mismo diagnóstico puedan variar enormemente en sus características externas (dependiendo del nivel de afectación en los componentes de desarrollo social, comunicativo lingüístico, de la flexibilidad y la simbolización, de la presencia y grado de discapacidad cognitiva, etc.). De hecho, en este sentido, el próximo manual diagnóstico (DSM-V) recogerá el concepto de TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA, en lugar del actual (Trastorno Generalizado del Desarrollo).

No conocemos todavía cuales son las causas etiológicas concretas del autismo (cuál es su causa biológica clara), aunque en todo el mundo se continua realizando múltiples investigaciones focalizadas en autismo.

Fuente: Confederación Española de Autismo (FESPAU).

El manual DSM-V (American Psychiatric Association), señala los siguientes criterios para el diagnóstico de Trastornos del Espectro Autista:

Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos):

• Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional, varían, por ejemplo, desde un acercamiento social anormal y fracaso de la conversación normal en ambos sentidos pasando por la disminución en intereses, emociones o afectos compartidos hasta el fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales. 

• Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social, varían, por ejemplo, desde una comunicación verbal y no verbal poco integrada pasando por anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal o deficiencias de la comprensión y el uso de gestos, hasta una falta total de expresión facial y de comunicación no verbal.

• Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones, varían, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el comportamiento en diversos contextos sociales pasando por dificultades para compartir juegos imaginativos o para hacer amigos, hasta la ausencia de interés por otras personas.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en patrones de comportamiento restringidos y repetitivos.

1. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos):

Trastorno del espectro del autismo

1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos (p. ej., estereotipias motoras simples, alineación de los juguetes o cambio de lugar de los objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).

2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (p. ej., gran angustia frente a cambios pequeños, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el mismo camino o de comer los mismos alimentos cada día).

3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés (p. ej., fuerte apego o preocupación por objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o perseverantes).

4. Hiper o hiporeactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno (p. ej., indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicos, olfateo o palpación excesiva de objetos, fascinación visual por las luces o el movimiento).

Especificar la gravedad actual:

La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en patrones de comportamiento restringidos y repetitivos.

• Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida).

• Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.

• Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro del autismo con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de comorbilidades de un trastorno del espectro del autismo y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo.

NECESIDADES EDUCATIVAS

Los objetivos prioritarios a desarrollar se encaminan a:

• La Interacción social.

1. Adecuar comportamientos a situaciones.
2. Conductas de acercamiento a iguales.
3. Disfrute de actividades grupales.

• La Comunicación.

1. Garantizar el empleo de las habilidades que ya posee.
2. Aprender nuevas modalidades de comunicación.
3. Incrementar contenidos a comunicar.
4. Complejizar aspectos formales.
5. Enseñar el uso de nuevas funciones pragmáticas.

• La Imaginación y la teoría de la mente.

1. Desarrollo del juego simbólico.
2. Superar la “ceguera mental”.

• Otras características.

1. Establecer predicciones.
2. Evitar o eliminar fijaciones

• La Metodología.

1. Uso de ayudas visuales adecuadas al nivel de abstracción.
2. Utilización de agendas ya que desarrollan capacidades de anticipación y predicción.
3. Estructuración de las tareas, como por ejemplo el uso de bandejas o estanterías.
4. Aprendizaje sin error, uso del moldeamiento. Es importante porque puede que el niño generalice el error y no el acierto. Por eso es importante que el maestro esté con el niño hasta que la actividad no se automatice.
5. Comunicación total de Benson Schaeffer: habla signada. Su objetivo final es desarrollar el lenguaje oral, aunque a veces no se consiga. Se hacen los gestos a la vez que se habla.
6. Tratamiento de las conductas con consignas visuales.

El programa TEACH:

Este programa es creado por Shopler y Mesibov, en 1995, en la Universidad de Carolina del Norte.

Consiste en organizar y estructurar todo el entorno, así como las actividades.

Adaptación de acceso. Al proponer actividades y adaptaciones de entornos apoyados en los aspectos cognitivos preservados o muy desarrollados, el aprendizaje surge.

La mayor dificultad es no comprender el acto comunicativo en sí: en esta metodología es básico hacer visual lo que queremos que entiendan.

La clave es la transformación de los conceptos a modalidad visual para organizar y anticipar las actividades y el entorno.

Metodología:

La estructuración ofrece indicios sobre el qué, dónde, cuándo y cómo realizar las actividades.

La estructura es una rutina, en el aspecto físico y temporal. El grado de estructuración dependerá de las capacidades perceptivas y del nivel de flexibilidad o rigidez de la persona con TEA para realizar una tarea. La rutina les da seguridad, los cambios no son bueno para ellos; sin embargo, una vez establecida la rutina los pequeños cambios nos ayudan a ampliar la situación social y parecerse a la realidad.

Organización del aula y de las actividades escolares:

Organización física: Espacios concretos en el aula, específicos para una actividad determinada. Deben estar claramente señalizados con marcadores o pictogramas.

• Rincones:

1. Trabajo individual.                          
2. Ocio.
3. Trabajo en grupo.                          
4. Habilidades domésticas.
5. Juego (interior y exterior).                
6. Merienda.
7. Habilidades sociales.                        
8. De transición.
9. Habilidades de autonomía.             
10. Conductas no adecuadas.

 Estrategias para la organización:

1. Destacar visualmente los rincones que deseemos que utilicen de manera autónoma.
2. Adaptar el aula de sus necesidades y características.
3. Minimizar los distractores, tanto visuales como auditivos.

Estructura temporal: Muestra lo que se ha de realizar en cada momento y dónde. Se coloca en la zona de “transición”

Finalidades:

1. Mostrar qué actividades se van a realizar y en qué orden.
2. Facilitar que la persona pueda predecir y anticipar las actividades.
3. Lograr una flexibilidad en el orden de las actividades gracias a la comprensión de la función de los horarios.
4. No se requiere mucha capacidad de memoria.
5. Ayuda a precisar el tiempo para realizar actividades agradables y desagradables.

Los horarios se elaboran en función de:

• El nivel de abstracción. Hay que adaptarse al nivel de abstracción.
• La longitud.
• Los destinatarios (calendario/horario de clase y calendario/horario individual)

Sistema de trabajo. Conseguimos:

• Que sepan cuándo acaba una determinada actividad.
• Los premios pueden estar presentes desde el inicio de la tarea.
• Se logra una autonomía al reconocer claramente las tareas.

Organización de la tarea: Llegarán a ser “autoexplicativas”. La propia tarea ya te dice lo que tienes que hacer.

La observación de las tareas es fundamental para evitar que el niño no aprenda por error, ya que, como hemos visto, estos niños no aprender por ensayo-error porque generalizan el error en vez del acierto.

El estilo de enseñanza:

Al enseñar una tarea tendremos en cuenta:

Las directrices: como el moldeamiento, muestra de la tarea, gestos, oral, etc.

Las ayudas: Deberán ser útiles, captar la atención antes de ofrecerlas, ser consistentes, siempre la misma ayuda. Evitaremos las ayudas inconscientes. Tendremos en cuenta la posición física del profesor, nunca delante, siempre a un lado o atrás.

 Los refuerzos:

1. Buscar motivaciones.
2. Usar cualquier refuerzo pero siempre con refuerzo social, por ejemplo un abrazo.
3. Refuerzos tangibles.
4. Ser sistemáticos, siempre darle el refuerzo.
5. Son inmediatos.
6. Deben ser capaces de mantener el interés por la tarea. Si pierde la concentración, podemos cogerle la cara para que atienda.